وجود پستان های زنانه در یک مرد را میگویند که اغلب موارد بیماری محسوب نمیشود. در 3 دوره ژنیکوماستی طبیعی است: نوزادی بلوغ پیری..که در هر سه دوره غلظت استروژن خون نسبت به تستوسترون بیشتر است. ژنیکوماستی طبیعی نوزادی به دلیل تاثیر استروژن های جفتی روی پارانشیم پستان نوزاد میباشد. حین بلوغ استرادیول نسبت به تستوسترون افزایش یافته است.
در پیری تستوسترون کاهش یافته و استروژن بالای نسبی ایجاد شده که مسبب ژنیکوماستی پیری است.
در آسیب شناسی بافتی:
مجاری معدود پستان بزرگ طویل شاخه شاخه شده و بافت زمینه ای و غددی افزایش مییابد. در هنگام بلوغ( بیشتر در سنین 12-15) این حالت بیشتر یکطرفه است. و در هنگام پیری دوطرفه است. ولی گاهی غیر قرینه میباشد. در افرادی که چاق نیستند حد اقل 2 سانتی متر بافت پستانی زیر آرئولر باید وجود داشته باشد تا ژنیکوماستی تلقی شود. و برای افتراق آن از سایر ضایعات نیاز به ماموگرافی و سونوگرافی میباشد.
نکته:
در مردان مسن توده های بزرگ بی درد و تراکم های موضعی پستان و نامنظمی و عدم تقارن پستان میتواند نشانه سرطانهای زودرس پستان باشد. ژنیکوماستی عامل مستعد کننده سرطان پستان نمیباشد ولی وقتی تحت شرایط هیپو آندرژنیک مثل سندرم کلاین فلتر قرار بگیرد پیش میاید... خطر سرطان پستان بالا میرود.
علل این بیماری:
چندین مکانیسم وجود دارد.مکانیسم اول عوامل افزایش دهنده استروژن است. مثل ترشح استرادیول از سرطانهای بیضه یا غیر بیضه ای. بیماری های غددی مثل پرکاری و کم کاری تیرویید( هیپر یا هیپو تیروئیدیسم). بیماری کبدی سیروز ورژیم غذائی ( محرومیت از پروتین ها و چربی) نیز استروژن را افزایش میدهد. ژنیکوماستی refeeding ناشی از ترشح مجدد گنادو تروپین های هیپوفیزی به دنبال یک دوره از کار افتادگی هیپوفیز است.
مکانیسم دوم
عوامل کاهنده آندروژن است مثل پیری .همزمان با کاهش تستوسترون غلضت گلوبین های حامل تستوسترون افزایش می یابد. هیپر تروفی ناشی از پیری در مردان 50 - 70 ساله میباشد.
افزایش استروژن به علت غدد جنسی:
دوجنسی بودن حقیقی-بعضی سرطانهای بیضوی- بعضی سرطانهای غیر بیضوی- اختلالات غددی-بیماریهای کبدی-تغییرات رژیم
غذائی
کاهش یافتن هورمون های مردانه:
پیری-حالاتی که غدد جنسی مردانه بخوبی کار نمیکنند و اشکال از خود غدد است-
حالاتی که عوامل دیگری باعث میشوند که غدد جنسی بخوبی کار نکنند:
صدمه به بیضه- عفومت مزمن بیضه ها- بیضه پنهان- پرتو تابی- هیدروسل-واریکوسل- اسپر ماتوسل
بقیه علل:
نارسائی کلیه- علل داروئی-بیماریهای غیر سرطانی ریه-آسیب های قفسه سینه- علل مربوط به مشکلات
روانپزشکی مثل اضطراب و استرس- ایدز
نکته:
علایم سندرم کلاین فلتر ژنیکوماستی هیپر گنادوتروپیک هیپوگنادیسم و آزواسپرمی است. سایر علل نارسائی اولیه بیضه کمبود
ACTH اختلالات ارثی سنتز آندروژن و فقدان مادزادی بیضه میباشد. نارسائی ثانویه بیضه مثل تروما ,ارکیت ,کریپتور کیدیسم پرتو تابی شکمی ,یا ژمیتال هیدوروسل واریکوسل و اسپر ماتوسل هستند. نارسائی کلیوی با هر علتی میتواند باعث ژنیکوماستی شود.
داروها:
داروهای دارای اثرات استروژنی مثل دیژیتال استروژن ها استروئید های آنا بولیک و ماری جوانا . دارو های مهار کننده تولید و عملکرد تستنوسترون مثل simetidine ketokonazole fenytoien spirolactone و دارو های ضد سرطان و دیازپام با مکانیسم ناشناحته مثل, رزرپین تئوفیلین وراپامیل ضد افسردگی های سه حلقه ای و فوروسماید از جمله عوامل ژنیکوماستی هستند.
در مان داروئی:
درمان طبی فقط در مواردی که تشخیص قطعی بیماری زمینه ای معلوم باشد موثر است. در موارد کمبودآندروژن, تجویز تستوسترون موثر است. در مواردی دانازول موثر است.ولی عوارض زیادی به همراه دارد. تاموکسیفن هم تا حدی برای بیماریهای خوش حیم پستان از جمله ژنیکوماستی موثر است
درمان جراحی:
درژنیکوماستی بزرگ و پیشرونده که قطع مصرف دارو یا در مان نقائص غددی پاسخ نمیدهد بهترین درمان ماستکتومی از طریق آرئول است و لی جراحی وقتی انجام میشود که علت ایجاد ژنیکوکاستی علی رغم تلاش فراوان ناشناخته بماند.
ژنیکوماستی
ژنیکوماستی به بزرگ شدن خوش خیم پستان مردان گفته میشه که در اثز افزایش جزء غده ای پستان مردان ایجاد میشود. این حالت شایع در 70% پسران در حال بلوغ و تقریبا یک سوم بالغین 50-80 ساله دیده میشود. استروژن ها رشد قسمت غده ای پستان را تحریک میکنند و آندروژن ها آنرا مهار میکنند. بنابراین ژنیکوماستی در نتیجه عدم تعادل عمل استروژن وآندروژن در بافت پستانی ایجاد میشود. این اختلال ممکن است در اثر افرایش استروژن های آزاد کاهش, آندروژن های آزاد آندوژن, عدم حساسیت بافت ها به آندروژن وعدم حساسیت بافت ها پستانی به استروژن ها ایجاد میگردد.
باید ژنیکوماستی را از افزایش چربی بافت پستانی بدون رشد غده ای و دیگر ضایعات پستانی خصوصا کارسینوم پستان افتراق داد.کانسر پستان مذکر معمولا به صورت توده ای یک طرفه خارج از مرکز سفت یا نرم که به بافت زیرین فیکس میبشد بروز میکند.ممکن است فرو رفتگی پوست یا کشیدگی آن همچنین زخم و دلمه بستن در نوک پستان یا ترشحات پستانی وجود داشته باشد. اما ژنیکوماستی برعکس در مرکز و به دور نوک پستان شکل میگیرد و چسبیده به بافت زیرین نمیباشد.
ژنیکوماستی دردناک در دوران بلوغ جنس مذکر را باید در فواصل زمانی معین معاینه نمود زیرا در اغلب بیماران ژنیکوماستی مربوط به دوران بلوغ در مدت یک سال از میان میرود. در ژنیکوماستی بدون علامت بالغین که تصادفا کشف میشود لازم است بررسی دقیقی از تظر موارد زیر انجام شود. الکل- دارو- درمان داروئی اختلال عملکرد کبدی- ریوی یا کلیوی علایم و نشانه های کم کاری غدد جنسی- و پرکاری تیروئید( که البته با تولید زیاد هورمون تیروئید فرق دارد). اگر حالات فوق وجود نداشته باشد.. فقط کافی است بیمار تحت نظر باشد.. برعکس در فرد بالغی که ژنیکوماستی دردناک پیشرونده وجود دارد باید آزمایشات تیروئید کبد و کلیه انجام شود. چنانچه نتایج آزمایشات طبیعی بود باید HCG LH تستوسترون و استرادیول اندازه گیری شود.
قطع داروی ایجاد کننده ژنیکوماستی یا تصحیح زمینه موثر در ایجاد آن ممکن است منجر به کوچک شدن بافت غده ای پستان شود. اگر ژنیکوماستی باقی بماند میتوان یک دوره درمانی ضد استروژن مثل تاموکسیفن را به مدت سه ماه امتحان کرد. تا نتیجه آن مشخص شود. مواردی از ژنیکوماستی که بیش از یک سال طول کشیده باشد.. معمولا دارای بخش فیبروتیک است که به درمان داروئی پاسخ نمیدهد بنا براین معمولا برای برداشتن بافت, انجام عمل جراحی لازم میشود.
حالات همراه با ژنیکوامستی
بطور طبیعی: دوران بلوغ- دوران نوزادی- خودبخود
سرطانها:بیضه- آدرنال- تولید نابجای گنادو تروپین جفتی انسانی
نارسائی های اولیه غدد جنسی
نارسائی های ثانویه غدد جنسی
نقائص آنزیمی در تولید تستوسترون
سندرم های عدم حساسیت به آندورژن
بیماریهای کبدی
سوء تغذیه یا تغذیه مجدد
دیالیز
پرکاری تیروئید
افرایش فعالیت خازج غده ای آروماتاز
داروها: استروژن- آگونیست های استروژن- گمادوتروپین ها- آنتی آندروژن ها-مهار کننده های سنتز آندورژن- داروهاس سیتو توکسیک- الکل-
بی د لیل
ارزیابی تشخیصی علل ژنیکوماستی بر اساس آزمایشات :
HCG: یا همان گمادوتروپین جفتی انسانی
LH:هورمون لوتئینی
T:تستوسترون
E2: استرادیول
این آزمایشات در صورت ضرورت باید انجام شود تا نهایتا بتوان به کمک آنها و بر اساس قضاوتی که پزشک انجام میدهد
در باره این حالات اظهار نظر کرد:
ژنیکوماستی بی دلیل-افزایش فعالیت آرو ماتاز خارج غده ای- سرطان آدرنال-مقاومت آندروژنی- پرکاری تیروئید- کم کاری غدد جنسی- احتمال سرطان هیپوفیزی مترشحه پرولاکتین- کم کاری غدد جنسی اولیه- سرطان بیضوی خارج غده ای یا سرطان
نان تروفوبلاستیک مترشحه HCG - بعضی سرطانهای بیضه
درمان ژنیکو ماستی
مهم ترین اقدام برطرف کردن عامل اولیه است. به عنوان مثال در پسران و در سنین بلوغ ژنیکوماستی خود محدود شونده است و پس از چند سال برطرف می شود بنا براین به درمان خاصی نیاز ندارد. اگر علت ژنیکوماستی سرطان , اختلال تیروئید , بیماری کبدی و کلیوی باشد , باید نسبت به درمان آن اقدام کرد
در مورد ژنیکوماستی ناشی از داروها , درمان شامل قطع مصرف داروهای مسبب است. قطع مصرف دارو به طور معمول به برطرف شدن ژنیکوماستی می انجامد, البته نه در همه موارد. هنگامی که بیمار درد دارد یا نمی تواند سایر انواع درمان را تجربه کند تجویز مدولاتور های گیرنده استروژن(آنتی استروژن ها ), نظیرتاموکسی فن(tamoxifen) یا رالوکسیفن (raloxifen) توصیه می شود. به نظر میرسد که این داروها در کاهش درد و کوچک شدن اندازه پستان در دو سوم بیماران موثر باشد
ژنیکوماستی عارضه ای شایع در بیماران مبتلا به سرطان پروستات است. داروهای آنتی آندروژنی( هورمون مردانه) نظیر بی کالوتوماید (bicalotomide) باعث بهبودی درد و رفع بزرگ شدن پستان در این بیماران می شوند. مهار کننده آروماتاز نظیر
آناستروزول(anastrozole) با نام تجارتی آریمیدکس(arimidex) و لتروزول (letrozole) با نام تجارتی پر اعتبار فمارا(femara) نیز در درمان ژنیکوماستی موثر شناخته شده اند. داروهای دیگری نظیر کلومیفن (clomiphen) که برای کم کاری غدد جنسی به کار می روند , ممکن است مسبب ژنیکوماستی شوند
اگر در بیمار کم کار غده جنسی, کاهش سطح تستوسترون تشخیص داده شد , هورمون درمانی جایگزین با تستوسترون توصیه می شود. تستوسترون خوراکی چندان مطلوب نیست.مشتقات تستوسترون خوراکی نظیر اکساندرولون(oxandrolon) و فلوکسی مسترون(flouxymestron) عوارض ناخواسته نامطلوبی نظیر مسمومیت کبدی بر جای می گذارند. روش های تزریق داخل عضلانی , برچسب پوستی ( آندودرم), برچسب کیسه بیضه ای( به نام تستودرم) و ژل موضعی (آندروژل ) پیشنهاد می شود
تاموکسیفن برای درمان سرطان پستان و نازایی وابسته بهاولیگومنوره یا آمنوره ثانویه مصرفمیشود.
مکانیزم اثر
تاموکسیفن آنتیاستروژنغیراستروئیدی میباشد که اثرات ضعیفاستروژنی نیز دارد. تاموکسیفنگیرندههای استرادیول را مهار میکند. القاءتخمکگذاری با اشغال گیرندههایاستروژن و حذف اثر مهاری هورمون ودر نیتجه تحریک ترشح هورمونآزادکننده گناد و تروپین از هیپوتالاموس انجام میگیرد.
فارماکوکینتیک
متابولیسم تاموکسیفنکبدی است و دارای چرخه رودهای ـ کبدیمیباشد، حذف دارو دو مرحلهای بوده کهمرحله اول 4-7 ساعت پس از تجویز ومرحله دوم 7-14 روز طول میکشد. اثردرمانی مطلوب 4-10 هفته پس از شروعدرمان حاصل میشود. اثرات آنتاگونیستی دارو ممکن است چند هفتهپس از یک نوبت مصرف آن ادامهداشتهباشد. دارو اغلب بهصورت متابولیتاز طریق صفرا و مدفوع دفع میشود.
موارد منع مصرف
* با مصرف این دارو احتمالایجاد کیستهای تخمدان در زنان قبل ازدوران یائسگی وجود دارد.
* احتمال افزایش کلسیم خون در صورتوجود متاستاز استخوان را باید در نظرگرفت.
* با مصرف تاموکسیفن تغییراتآندومتر شامل هیپرپلازی، پولیپ و سرطان گزارش شدهاست. خونریزیغیرطبیعی واژن و علائمی مانند درد یا فشار لگن باید مورد توجه قرار گیرد.
* در صورت وجود تاری دید، آبمروارید، کاهش تعداد پلاکتها و گلبولهایسفید و نیز بالابودن چربیهای خون، بایدبا احتیاط مصرف شود.
عوارض جانبی احتمالی
گر گرفتگی، خونریزیواژن، توقف قاعدگی، خارش فرج،اختلالات گوارشی، التهاب تومور، کاهشتعداد پلاکتها، احتباس مایعات، طاسی، فیبروم رحم، اختلالات بینایی (تغییراتقرنیه، آب مروارید و رتینوپاتی) کاهشپلاکتها یا گلبولهای سفید خون، بهندرتکاهش نوتروفیلها و تغییرات آنزیمهایکبدی از عوارض جانبی دارو هستند.
توصیه ها
* روشهایغیرهورمونی جلوگیری از بارداری، طیدرمان و به مدت 2 ماه پس از درمان بایدمورد استفاده قرار گیرد. در صورتمشکوک بودن به بارداری فورا به پزشکمراجعه شود.
نوشته شده توسط : | یکشنبه یازدهم اسفند 1387 | 16:55 |
لينک ثابت | موضوع:
سلامت |